今年11月底前，一場(chǎng)DRG/DIP全鏈條改革將由點(diǎn)及面，在全國(guó)范圍落地。

DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版全國(guó)上線

近日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)。

《通知》明確，國(guó)家醫(yī)保局依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)開(kāi)發(fā)了DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版。

接下來(lái)分三個(gè)時(shí)間段進(jìn)行推進(jìn)：

2022年4月起，選擇部分省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)測(cè)試，按照DRG/DIP有關(guān)技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地?cái)?shù)據(jù)，調(diào)整有關(guān)規(guī)則、參數(shù)、傳輸、使用、安全等功能;

2022年6月底前，選擇部分新開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革地區(qū)，試用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)DRG/DIP功能模塊;

2022年11月底前，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國(guó)落地應(yīng)用。

未完成DRG/DIP支付信息系統(tǒng)建設(shè)的地區(qū)，必須使用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)提供的DRG/DIP功能模塊，不得以任何形式和理由重復(fù)建設(shè)。

已完成DRG/DIP支付信息系統(tǒng)建設(shè)的地區(qū)，由省級(jí)醫(yī)保局設(shè)置過(guò)渡期并制定過(guò)渡方案，期間做好原系統(tǒng)與省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)的銜接，確保DRG/DIP分組結(jié)果、結(jié)算規(guī)則能夠?qū)氲绞〖?jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP結(jié)算。

要充分做好轉(zhuǎn)換使用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)DRG/DIP功能模塊的準(zhǔn)備，加強(qiáng)評(píng)估，確保功能適用、好用。

2022是DRG/DIP改革三年規(guī)劃的開(kāi)局之年，DRG改革在今年將由點(diǎn)及面，影響整個(gè)全國(guó)范圍醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)作。

DRG/DIP功能模塊是什么?

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對(duì)賽柏藍(lán)分析：這個(gè)功能模塊實(shí)際上是一種支付系統(tǒng)，DRG的支付都需要通過(guò)這個(gè)來(lái)結(jié)算，將國(guó)家開(kāi)發(fā)的模塊導(dǎo)入現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng)，可保障和現(xiàn)有系統(tǒng)的銜接，為DRG/DIP支付改革做準(zhǔn)備。

DRG/DIP功能模塊作為全國(guó)性的支付系統(tǒng)，背后的相關(guān)規(guī)則、參數(shù)全國(guó)統(tǒng)一。

DRG/DIP功能模塊的作用是什么?《通知》提出，DRG/DIP功能模塊屬于“基礎(chǔ)約束”。地方要嚴(yán)格按照已有功能應(yīng)用盡用、個(gè)性需求能配則配、訂制開(kāi)發(fā)最小必須、差異需求國(guó)家審核的要求開(kāi)展落地應(yīng)用，確保地方個(gè)性化開(kāi)發(fā)既有彈性又安全可控，整體統(tǒng)一。

醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對(duì)賽柏藍(lán)器械分析，之所以要強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)約束，是因?yàn)閲?guó)家要根據(jù)疾病和治療的特征去確定一個(gè)基本的分類和基本框架，然后去銜接醫(yī)保支付以及相關(guān)的醫(yī)院管理。要把真實(shí)性和規(guī)律性的東西確定下來(lái)，再去豐富其他旁枝末節(jié)。

“可以簡(jiǎn)單理解成系統(tǒng)內(nèi)測(cè)，要投入之前必須要選定一些地區(qū)來(lái)進(jìn)行比對(duì)和調(diào)整，逐步接入信號(hào)，最后再覆蓋所有地區(qū)的信號(hào)，最后形成全國(guó)統(tǒng)一的內(nèi)容。”他解釋。

信息系統(tǒng)支持是DRG/DIP運(yùn)行的基礎(chǔ)。信息系統(tǒng)的建設(shè)前期需要開(kāi)展大量的準(zhǔn)備工作。有的地區(qū)涉及多年積累的千萬(wàn)條數(shù)據(jù)，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理、標(biāo)化、聚類分析、比較研究等，都離不開(kāi)信息系統(tǒng)的支持，最后形成適應(yīng)本地實(shí)際的分組體系。

姜躍杰表示，目前最大的難點(diǎn)就是數(shù)據(jù)的銜接。DRG/DIP的概念提出來(lái)到落地推進(jìn)較為緩慢，其中一個(gè)原因是成本測(cè)算本身難度大，一系列數(shù)據(jù)都沒(méi)有非常恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)數(shù)據(jù)做參考，以前和現(xiàn)在的算法是完全不一樣的。

他分析，目前醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)都是按照以前的醫(yī)保付費(fèi)作為基本來(lái)預(yù)付，所以測(cè)算歷史數(shù)據(jù)工程量比較大，整體推進(jìn)的話就會(huì)遇到很多難點(diǎn)。

“數(shù)據(jù)本身特別復(fù)雜，這個(gè)過(guò)程需要時(shí)間，數(shù)據(jù)誤差也是要面臨的。比如住院成本、患者的接受風(fēng)險(xiǎn)、科室的分?jǐn)偟鹊龋@些規(guī)則從制定到醫(yī)院運(yùn)用自如都需要時(shí)間。通過(guò)試點(diǎn)和實(shí)踐，最后一定能夠出現(xiàn)一套非常適用于全國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家既然決定執(zhí)行，那就一定是必然，以后都會(huì)變。”

一場(chǎng)耗材成本的集約化“行軍”

DRG/DIP的實(shí)施從源頭上改變了醫(yī)院的成本控制邏輯。在這種邏輯下，作為重要支出占比的耗材必然會(huì)受到影響。

姜躍杰分析，實(shí)現(xiàn)零加成后耗材是不盈利的，從以前的利潤(rùn)點(diǎn)變成了成本點(diǎn)，現(xiàn)在如果執(zhí)行新的付費(fèi)制度，那么勢(shì)必要把耗材成本費(fèi)用嚴(yán)格控制起來(lái)，這將倒逼醫(yī)院對(duì)采購(gòu)、使用、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)都進(jìn)行精細(xì)化管理。精細(xì)化管理促使耗材必須合理使用，不讓耗材成為成本的絆腳石。

尤其對(duì)于一些專科醫(yī)院來(lái)講，耗占比非常大，精細(xì)化管理后可以一定程度上合理化耗占比。在這種新的付費(fèi)模式之下，對(duì)耗材的管理將非常透明，最后成本核算的時(shí)候，如果出現(xiàn)了耗材濫用的情況，就會(huì)被醫(yī)院監(jiān)測(cè)到。

“促使醫(yī)院將醫(yī)保資金花到刀刃上，這也是國(guó)家改革付費(fèi)制度的初衷，這是產(chǎn)業(yè)走向健康的樣子。”

DRG/DIP改革是否會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生為降低成本而避免去使用高價(jià)值、高價(jià)格的耗材產(chǎn)品?

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授、健康保險(xiǎn)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心常務(wù)副主任于保榮對(duì)賽柏藍(lán)器械表示，這要看這個(gè)耗材是不是必須的。拿心臟起搏器來(lái)說(shuō)，如果是必須的再貴也得換。他提到，醫(yī)院會(huì)壓縮部分耗材使用率——非臨床必需的、可用可不用的、相對(duì)競(jìng)品性價(jià)比不高的，“醫(yī)療的本質(zhì)是治好病。”

DRG的前提一定是醫(yī)療質(zhì)量不下降，甚至是醫(yī)療質(zhì)量提高，在此前提下再去看用什么材料的問(wèn)題，“前提是治好病，在這個(gè)基礎(chǔ)上有可以選擇的，就肯定選性價(jià)比好的。”

隨著DRG/DIP改革的全國(guó)性鋪開(kāi)，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)一場(chǎng)更高層面的博弈也正式開(kāi)始。

附全文：

【來(lái)源：賽柏藍(lán)器械】