【摘要】目的:探討原發性腦干損傷的治療方法與效果。方法:對我院2004年以來的30例原發性腦干損傷的治療與效果進行總結分析。其中10例有手術指征的急診行開顱血腫清除去大骨瓣減壓術，給予保持呼吸道通暢、亞低溫、脫水、抗感染、鈣拮抗劑、醒腦靜注射液、高壓氧等綜合治療。結果:死亡8例(26.7%);植物生存2例(6.7%)，重殘4例(13.3%)，輕殘7例(23.3%)，恢復良好9例(30.0%)。8例死亡病人中，入院時GCS3分者4例，4分者3例，5分者1例。結論:及時手術、保持呼吸道通暢、亞低溫、脫水、抗感染、鈣拮抗劑、醒腦靜注射液、高壓氧等綜合治療可明顯降低原發性腦干損傷的死殘率。

【關鍵詞】原發性腦干損傷;治療

原發性腦干損傷較少見，約占顱腦損傷2%～5%，占重型顱腦損傷的10%～20%^①，常與腦挫裂傷或顱內出血同時伴發，復合傷比例高，臨床癥狀相互摻雜，預后很差，致殘率、死亡率甚高，因此準確診斷和正確治療十分重要。我們回顧分析了我院2004年1月—2008年12月住院治療的30例原發性腦干損傷患者的臨床資料，現將結果報告如下。

1 、臨床資料

1 1 一般資料 30例患者中男27例，女3例;年齡2～71歲(平均38.2)歲。致傷原因:車禍傷21例，墜落傷6例，爆炸傷1例，擠壓傷1例，砸傷1例。根據入院GCS評分:3～5分20例，6～8分9例，9～12分1例;其中雙側瞳孔散大、對光反射消失8例次，單側瞳孔散大15例次，瞳孔呈針尖大小5例次，眼球固定22例次，同向凝視12例次;生命體征改變(主要表現為高熱，脈搏細快，呼吸節律不整、緩慢、間斷血壓下降)23例次，去腦強直18例，雙側錐體束征陽性20例。

1.2 影像學表現 30例病人全部行CT或MRI檢查，表現為腦干挫裂傷出血12例，環池出血9例， 彌漫性腦腫脹(環池變窄或消失)6例， 顱內多發點狀出血2例，1例無明顯腦干受累的典型影像表現。全部病例均合并顱內或其他損傷，其中合并腦挫裂傷并腦實質出血5例，硬膜下血腫4例，硬膜外血腫7例，蛛網膜下腔出血15例，顱骨骨折17例，顱內積氣9例，肋骨骨折 6例，血氣胸及肺挫傷3例，腎挫傷2例，脊柱骨折、骨盆骨折、脾破裂各1例次。

1.3 治療

1.3.1 急診手術 施行手術治療的指征為:(1)開放性顱腦外傷。(2)有明顯顱內血腫占位，血腫量幕上>30ml，幕下>15ml。(3)廣泛或局限性腦挫傷致重度腦水腫，CT顯示腦中線移位>5mm，或腦疝危象者，本組有10例急診行開顱血腫清除去大骨瓣減壓術。

1.3.2 非手術治療 (1)一般治療:保持呼吸道通暢。血氧飽和度<90%或呼吸不穩、排痰不暢者及早行氣管切開術，必要時使用呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度維持在95%以上。及時清除呼吸道分泌物，亞低溫及冬眠療法，控制病人高熱、躁動及抽搐發作。 (2)藥物治療:一般用20%甘露醇、呋塞米和10%人血白蛋白加強脫水;傷后24h內使用尼莫地平預防腦血管痙攣，合并肺挫傷病人適當應用抗生素預防肺部感染;入院即用奧美拉唑防治消化道應激性潰瘍出血;全程應用催醒藥物醒腦靜注射液(無錫濟民可信山禾藥業，10-30ml/d, 靜脈注射)。(3)支持療法:傷后3d內給予胃腸外營養，病情稍穩定后即盡早留置胃管，鼻飼流質，以恢復胃腸功能，合理補充水電解質， 注意水電解質平衡，盡快使患者機體達到正氮平衡。(4)亞低溫治療:用降溫毯使病人全身降溫，肛溫維持在33℃～35℃，持續3～5天亞低溫治療期間給予冬眠肌松合劑并以呼吸機輔助呼吸。

1.3.3 恢復期治療 經1～2周搶救，患者生命體征平穩后進入恢復期，盡早行高壓氧治療，加強肢體被動、主動鍛煉，給予言語、音樂刺激，促進語言功能恢復，加強營養使病人達到正氮平衡，增強體質并積極配合中藥、促神經康復藥物、針灸、物理治療，以利病人蘇醒、語言功能、肢體功能恢復。

1.4 結果 傷后住院時間36h～174d,平均住院42.6d, 救治成功病人平均住院72.8d。住院期間蘇醒患者的昏迷時間9～47d,平均29.2d(意識蘇醒標準為:呼叫睜眼,遵醫囑活動,自主進食,GCS評分>12分)。全組病例隨訪0.5～2年,根據GCS評分標準分為:死亡8例(26.7%)、植物生存2例(6.7%)、重殘4例(13.3%)、輕殘7例(23.3%)、 (5)恢復良好9例(30.0%)。8例死亡病人中,入院時以GCS3分4例,4分3例,5分1例。6例因腦干功能衰竭導致呼吸、循環驟停于入院48h內死亡,1例因急性腎功能衰竭于傷后第7天死亡, 1例因并發嚴重肺部感染并腦積水家人放棄搶救于傷后第42天死亡。

2、討論

原發性腦干損傷是一種獨立的顱腦損傷類型，較少單獨存在，但應排除顱內血腫、腦水腫等引起的繼發性腦干損傷。原發性腦干損傷的發生機理比較復雜，目前一般認為有下列幾種:①頭部的鈍性暴力可導致腦干直接撞擊天幕游離緣，引起腦干挫傷、牽拉和扭轉;②加速或減速性損傷導致的剪切力可引起包括腦干在內的彌漫性軸索損傷;③腦干被顱底骨折片或外來異物直接損傷;④頸椎過伸或過屈導致下腦干或上頸髓的部分或完全撕裂傷^②。原發性腦干損傷多呈持續性昏迷,無中間清醒期,本組病例原發性昏迷都超過6h,并多有瞳孔改變和體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征變化,中腦損傷還可出現去腦強直、角弓反張及錐體束征。特別是頭顱CT掃描時可見腦干部位密度不均或有點片狀出血及周圍腦池受壓閉塞改變。本組資料顯示，由于受傷原因多為高速交通事故傷，同一病人可能存在幾種致傷機理，并伴有多發的顱內損傷，使傷情復雜化，故一定要仔細詢問病史、嚴格查體,必要時行胸、腹部B超,胸腹部、脊柱、四肢的X線或CT檢查,以防漏診。

原發性腦干損傷的治療關鍵是防止腦干損害的進一步惡化,控制和治療各類并發癥,使病人安全進入恢復期^①。我們認為提高原發性腦干損傷的療效關鍵在于: (1)降低顱內壓，控制腦水腫。這是腦干功能能否逆轉和有效恢復的基礎。目前常用的方法包括: ①甘露醇、呋塞米等強脫水劑,鈣離子拮抗劑、巴比妥類藥物及過度換氣等,其中應用最廣泛的是甘露醇和呋塞米。20%人血白蛋白降顱內壓作用相對較弱,但作用時間久,能有效維持血容量,副作用小。甘露醇的用量過大是引起急性腎衰的主要原因，因此我們主張小劑量(半量)、聯合(三、四聯)應用脫水劑。鈣離子拮抗劑尼莫地平對腦血管的選擇性強,可以有效地改善腦血流,解除腦血管痙攣,消除腦水腫,降低顱內壓^③。本組病人入院24h內均給予尼莫地平靜滴,1周后用尼莫地平片鼻飼或口服,住院期間全程、足量給藥。②手術清除血腫去大骨瓣減壓及后顱窩減壓術，術后及早行亞低溫治療。 (2)保持呼吸通暢和機械通氣。原發性腦干傷患者傷后出現持續性昏迷，導致嘔吐的胃內容物倒吸入肺部，形成感染;或因昏迷致舌根后墜影響呼吸，所以對昏迷病程較長者應早期行氣管切開，對合并有嚴重胸外傷者，也應早期行氣管切開，縮短和減少呼吸道死腔，及時吸除呼吸道分泌物,按時氣管內滴藥,氣道內霧化吸入給藥抗炎、稀化痰液及解除氣管痙攣。因為只有確保呼吸道通暢才能有效地防止腦、心、腎、肝等重要臟器缺血缺氧, 而降低病人死、殘率。(3)亞低溫是治療原發性腦干損傷的有效方法,亞低溫治療的主要目的是降低增高的顱內壓, 減輕腦水腫^④。(4) 盡早行高壓氧治療。在高壓氧環境中,腦血管收縮,腦血流量減少且血管通透性降低,因而腦水腫得以控制;頸動脈血流減少而椎動脈血流增加,腦組織和腦脊液的氧分壓提高3～15倍^⑤,網狀激活系統所在的腦干血流量、氧分壓大大增加,刺激上行網狀系統興奮,促使病人覺醒,意識恢復增加,刺激上行網狀系統興奮,促使病人覺醒,意識恢復^⑤⑥。 (5)加強基礎護理,維持營養,注意水電解質平衡。早期在加強胃腸外營養的同時,應盡早行鼻飼流質, 同時給予制酸劑及胃粘膜保護劑，這樣有利于病人胃腸功能恢復,能有效減少消化道出血發生,使病人盡早由傷后的負氮平衡過渡到正氮平衡⑦。(6)合理使用抗生素。本組氣管切開患者行痰液培養和藥敏試驗，陽性率為100%，主要為G-菌感染，其次為G+菌和霉菌，且有較高的混合感染發生率。對感染明確者，盡量根據藥敏結果選用足量抗生素，尤其適用于非中樞性高熱患者。(7)促醒治療，常用的方法有:醒腦靜注射液、音樂、語言療法和針灸理療等。醒腦靜注射液成分主料含麝香、郁金、冰片、梔子，主清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦之功效，可明顯降低腦干損傷的死亡率，改善其預后。(8)激素的應用。由于激素可改善腦功能、調整血—腦屏障及降低毛細血管通透性，大劑量激素對防止腦干水腫起積極作用;可促進肺水腫的吸收，緩解支氣管和血管平滑肌痙攣，保護上皮細胞，穩定溶酶體膜，促進肺表面活性物質分泌，增加肺順應性^⑧。因此應用皮質激素盡量做到早期、足量、早撤的方針。

【參考文獻】

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005. 222.

[2] 江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫大學出版社,1997:277.

[3] 盧明,王連元,廖茂斌,等.尼莫地平在原發腦干損傷中的應用[J].中華神經外科雜志,1995,15(1):15-17.

[4] 夏永勤,徐如祥.亞低溫對重型顱腦損傷后腦血管痙攣的作用和臨床意義[J].中華神經外科雜志,2002;18(5):32.

[5] 高水舟,鄭浩陸,戴先前,等.高壓氧對原發性腦干損傷的治療作用[J].臨床外科雜志,1997,5(3):151.

[6] 唐文光.高壓氧治療原發性腦干損傷[J].中國臨床康復, 2003,13:1978.

[7] 章翔,費舟,王占祥,等.重癥顱腦損傷臨床救治經驗[J].中華神經外科疾病研究雜志,2003,2(3):203-207.

[8] 江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫大學出版社,2003:141-150.