【摘要】目的:總結(jié)顯微手術(shù)切除椎管啞鈴形腫瘤而盡量保護(hù)脊柱穩(wěn)定性的方法。方法:我科從2004年5月~2006年7月，采用顯微手術(shù)切除椎管啞鈴形腫瘤22例。其中頸段腫瘤16例，分別采用改良的極外側(cè)入路、頸前入路、分次后正中和前路聯(lián)合切除并行內(nèi)固定加植骨融合，后正中入路全椎板切除加椎管成形或半椎板切除。胸段腫瘤2例采用半椎板切除，1例采用全椎板切除。3例腰段腫瘤采用半椎板切除，其中2例行釘棒固定。結(jié)果:腫瘤全切除20例，次全切除2例。所有病例術(shù)后癥狀均明顯改善。18例隨訪9～18個月，無復(fù)發(fā)或脊柱不穩(wěn)定。結(jié)論:大部分椎管啞鈴形腫瘤可采用半椎板切除手術(shù)，極外側(cè)入路適用于微創(chuàng)切除體積較大的高頸段腫瘤，對骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的腫瘤和完全切除一側(cè)小關(guān)節(jié)者需行內(nèi)固定手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】椎管 腫瘤 顯微外科手術(shù)

隨著顯微外科技術(shù)的不斷完善和脊柱內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，我科從2004年5月~2006年7月采用顯微手術(shù)切除椎管啞鈴形腫瘤22例，必要時采用內(nèi)固定技術(shù)以保證脊柱穩(wěn)定性，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1、對象與方法

1.1 一般資料 男12例，女10例;年齡19~71歲，平均41.6歲。腫瘤部位：C1，28例，C2，31例，C3，43例，C6，74例，T5，61例，T6，71例，T12~L11例，L3，41例，L4，51例，L5~S11例。神經(jīng)鞘瘤19例，神經(jīng)纖維瘤3例。頸段腫瘤表現(xiàn)為一側(cè)肢體運動障礙3例，雙側(cè)肢體運動障礙4例，一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木5例，頸部包塊4例，其中1例上肢麻木病人伴陣發(fā)性頭暈、視物模糊，經(jīng)檢查排除腦血管病變。2例中胸段病人表現(xiàn)為下肢麻木、無力和束帶感，1例下胸段病人表現(xiàn)為腰痛和小便異常。腰段病人表現(xiàn)為一側(cè)下肢疼痛、麻木。所有病例均行X-線平片和MRI檢查，懷疑腫瘤與椎動脈有關(guān)者再行MRA或DSA檢查。腫瘤椎管內(nèi)部分均偏向脊髓一側(cè)，其中達(dá)到或超過中線5例。椎管外部分長徑0.1~1cm4例，1.1~2cm7例，2.1~3cm4例，>3cm7例。

1.2 手術(shù)方法 ①頸段腫瘤：4例采用后外側(cè)肌間入路進(jìn)入椎管，1例采用頸前入路，1例巨大腫瘤采用分次后正中和前路聯(lián)合切除并行后方和前方內(nèi)固定，1例超過中線的腫瘤采用全椎板切除加椎管成形，1例C1，2腫瘤未切除椎板即可切除，1例曾于外院手術(shù)但腫瘤復(fù)發(fā)的病人以原后正中入路，7例采用后正中入路半椎板切除。②胸段腫瘤：2例采用半椎板切除，1例病人患慢性阻塞性肺炎、肺大泡，呼吸功能不全為縮短手術(shù)時間采用全椎板切除。③腰段腫瘤：均采用半椎板切除，其中2例椎管外腫瘤較大，術(shù)中切除單側(cè)小關(guān)節(jié)，腫瘤切除后行釘棒固定。

后外側(cè)肌間入路者取側(cè)臥位，病側(cè)在上，其余均取俯臥位，上、中頸段者采用有創(chuàng)頭架固定頭部。主要剝離病側(cè)椎旁肌，以自動牽開器牽開，咬除病側(cè)椎板及黃韌帶，上下以能顯露腫瘤上下極為界。保留對側(cè)椎板、棘突、棘間韌帶和棘上韌帶。注意C1部位的腫瘤需咬除部分枕骨以協(xié)助顯露。縱行切開硬膜并懸吊，在顯微鏡下先行椎管內(nèi)腫瘤分塊切除。若脊髓阻擋視野，可用細(xì)絲線牽引蛛網(wǎng)膜以幫助顯露。切除椎管外部分腫瘤則需切除小關(guān)節(jié)，切除程度由腫瘤大小決定。同時要剝離部分附著于橫突上的肌肉，以能顯露腫瘤為宜。腫瘤嚴(yán)格在囊內(nèi)切除，頸段者注意椎動脈的保護(hù)。術(shù)后嚴(yán)密縫合硬膜，防止腦脊液漏。必要時可用生物膠修補。術(shù)中證實6例腫瘤完全在硬膜外。

2、結(jié)果

腫瘤全切除20例，次全切除2例。所有病例術(shù)后癥狀均明顯改善，其中2例頸段巨大腫瘤病人術(shù)后2~7d出現(xiàn)呼吸無力、排痰困難、低氧血癥，重新氣管插管3d后逐漸恢復(fù);1例頸段巨大腫瘤病人術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏皮下積液，經(jīng)穿刺置管引流數(shù)日后恢復(fù)正常。18例隨訪9~18個月，無一例復(fù)發(fā)或出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定

3、討論

椎管啞鈴形腫瘤多為神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤，且多來源于脊神經(jīng)后根，大多偏向椎管一側(cè)，多數(shù)可應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)采用半椎板切除方法手術(shù)。本組7例頸段腫瘤、2例胸段腫瘤及3例腰段腫瘤采用半椎板切除，皮膚切口僅5cm左右，顯微鏡下順利切除腫瘤。

頸椎管較寬敞^①，尤其適合采用半椎板切除術(shù)。本組1例最大徑2cm的C1，2腫瘤在沒有切除椎板的情況下，即將腫瘤切除;3例腫瘤椎管內(nèi)部分達(dá)到或超過中線，經(jīng)半椎板全切，未損傷脊髓。通常腫瘤與脊髓黏連較輕，分離較易。個別囊性變的腫瘤有黏連，但只要在顯微鏡下仔細(xì)操作，也可完全分離。對于腹側(cè)腫瘤，在部分切除、小心分離后，可輕柔地將腫瘤牽至側(cè)后方再切除。一般認(rèn)為，牽拉腫瘤時脊髓的旋轉(zhuǎn)<45°即是安全的。對于椎管外的腫瘤，我們的經(jīng)驗是：在顯微鏡下，長徑<1cm的腫瘤，可保持小關(guān)節(jié)的完整;1.1~2cm的腫瘤，僅需要切除部分小關(guān)節(jié)即能全切除腫瘤。

文獻(xiàn)報道半椎板切除最多可顯露椎管外4cm以內(nèi)的腫瘤^②，本組對4例上頸段腫瘤椎管外部分>3cm者，采用改良的枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路，我們稱為后外側(cè)肌間入路，該入路皮膚采用直切口，手術(shù)路徑經(jīng)枕頸部肌肉間，直接顯露硬膜內(nèi)外病變，腫瘤的椎旁部分位于胸鎖乳突肌后的枕三角內(nèi)，可充分顯露^③，創(chuàng)傷小，對脊髓牽拉小，可Ⅰ期切除高頸段椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤。根據(jù)腫瘤范圍切除C1和(或)C2半側(cè)椎板^④，保留對側(cè)椎板、棘突和韌帶對穩(wěn)定性沒有影響^⑤⑥⑦。椎動脈一般位于腫瘤峽部前方，術(shù)中根據(jù)C1橫突、椎動脈外側(cè)的C2神經(jīng)根和椎動脈周圍的靜脈叢^⑧等標(biāo)志保護(hù)椎動脈。當(dāng)腫瘤體積較大時，先行囊內(nèi)切除，待腫瘤體積縮小后，再分離囊壁與椎動脈的黏連，本組1例腫瘤與椎動脈黏連過于緊密，行次全切除。C1，2部位的腫瘤向上擴展時，可使腦干向背側(cè)及病變對側(cè)移位，后組腦神經(jīng)受牽拉變細(xì)延長，應(yīng)加以保護(hù);本組2例頸段巨大腫瘤病人術(shù)后3~7d出現(xiàn)呼吸無力、排痰困難、低氧血癥，估計與術(shù)中后組腦神經(jīng)受到牽拉有關(guān)。對于后組腦神經(jīng)可能受到影響的病人，建議推遲氣管插管的拔管時間。本組1例早期病人術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏皮下積液，經(jīng)穿刺置管引流數(shù)日后恢復(fù)正常，此后注意嚴(yán)密縫合硬膜，未再出現(xiàn)此現(xiàn)象。

切除骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的啞鈴形腫瘤，必須具備良好的內(nèi)固定技術(shù)。一側(cè)小關(guān)節(jié)的完全切除增加了脊柱不穩(wěn)定的因素，個別病例將出現(xiàn)脊柱畸形，切除全椎板和完全單側(cè)關(guān)節(jié)者，除了年老體弱者外，均應(yīng)行固定手術(shù)^⑨⑩。本組1例中頸段腫瘤椎管外部分>3cm者，采用頸前入路，切除腫瘤后行前方植骨加內(nèi)固定術(shù);1例骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的巨大腫瘤先采用后正中入路切除脊髓后外側(cè)腫瘤并行后方內(nèi)固定術(shù)，二期手術(shù)經(jīng)前路切除前方腫瘤并行植骨融合加內(nèi)固定術(shù)達(dá)到腫瘤次全切。前方入路的優(yōu)點是：切除向腹側(cè)發(fā)展的腫瘤，不需牽動脊髓，切除骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的巨大腫瘤后可行椎體間植骨融合，從而增強穩(wěn)定性。本組2例腰段腫瘤椎管外部分較大者，術(shù)中完全切除一側(cè)小關(guān)節(jié)，待腫瘤切除后行釘棒固定。對于術(shù)前認(rèn)為無法在半椎板開窗下切除的腫瘤，我們采用了超聲骨刀連同脊突切下椎板，術(shù)后椎板復(fù)位，通過鈦板、鈦釘固定來增強穩(wěn)定性，也取得了很好療效。

對于椎管啞鈴形腫瘤，原則上先切除椎管內(nèi)部分，后切除椎管外部分，因為先切除椎管外部分時，若操作粗暴，容易加重脊髓損害^⑾⑿。隨著手術(shù)操作的不斷熟練，我們對胸椎管、腰椎管啞鈴形腫瘤同樣采用半椎板切除，雖然操作空間較頸椎管略為狹窄，但應(yīng)用顯微技術(shù)，完全可全切腫瘤而不造成脊髓和正常神經(jīng)根的損害。另外，對于完全位于硬膜外的腫瘤，只要術(shù)前和術(shù)中能準(zhǔn)確判斷，我們采用切開腫瘤被膜，分塊或整塊切除腫瘤而不切開硬脊膜，相應(yīng)地減少了椎旁肌肉的剝離和椎板骨質(zhì)的破壞，進(jìn)一步減少了對穩(wěn)定性的影響。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 劉曉陽, 湯繼文. 頸椎啞鈴形椎管腫瘤的手術(shù)治療15例報告[J].中國脊柱脊髓雜志, 2003,13(8):492-493.

[2] MCCORMICK P C.Surgical management of dumbbell tumors of the cervical spine [J]. Neurosurgery,1996,38(2):294-300.

[3] GEORGE B, LOT G.Neurinomas of the first two cervical nerve roots: a series of 42 cases [J]. J Neurosurg, 1995, 82(6):917-923.

[4] BABU R P, SEKHAR L N, WRIGHT D C. Extreme lateral transcondylar approach: technical improvements and lessons learned [J]. J Neurosurg, 1994, 81(1): 49-59.

[5] 楊俊, 劉偉明, 王江飛. 頸部椎管內(nèi)外腫瘤的外科治療[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2004, 25(2): 236-238.

[6] 胥少汀, 劉樹清, 孫天勝, 等. 擴大半椎板切除術(shù)治療頸脊髓損傷[J].中華外科雜志,1999, 37(10): 607-609.

[7] 徐波, 金大地, 史占軍, 等. 中下頸椎小關(guān)節(jié)部分切除對頸椎穩(wěn)定性影響的生物力學(xué)研究[J]. 中國脊柱脊髓雜志,1995, 5(3):115-118.

[8] PARLATO C, TESSITORE E, SCHONAUER C, et al. Management of benign craniovertebral junction tumors [J]. Acta Neurochir (Wien), 2003, 145(1):31-36.

[9] O'TOOLE J E, MCCORMICK P C. Midline ventral intradural schwannoma of the cervical spinal cord resected via anterior corpectomy with reconstruction: technical case report and review of the literature [J]. Neurosurgery, 2003, 52(6): 1482-1486.

[10] 程東源, 張紀(jì), 段國升, 等. 側(cè)方入路半椎板切除治療脊髓啞鈴形腫瘤和脊髓腹側(cè)腫瘤(附35例報告)[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志,1992,17(4):265-267.

[11] OSADA H.Novel surgical approach to neurogenic dumbbell tumors [J].Ann Thorac Surg,1995, 60(5):1458-1459.

[12] 舒凱, 雷霆, 陳勁草, 等. 椎管啞鈴形腫瘤手術(shù)方法的探討[J].臨床外科雜志, 2004,12(5): 314-315.