【關(guān)鍵詞】 重度子宮內(nèi)膜異位癥 腹腔鏡手術(shù) 臨床評(píng)價(jià)

Efficacy of video laparoscopy in the treatment of 121 severe pelvic endometriosis

Yalkun•muhanmad, LIU Kaijiang, LIU Qing, et al

(Department of Obstetrics and Gynecology, Affiliated Tumor Hospital, Urumqi 830011, China)

Abstract: Objective: To evaluate the efficacy of laparoscopy in the treatment of severe pelvic endometriosis. Methods:　A total of 121 patients with endometriosis (RAFS stage Ⅲ～Ⅳ) treated with laparoscopy were analyzed retrospectively, 67 patients are stage Ⅲ, 54 patients are stage Ⅳ. Results: All 121 patients were successfully treated by laparoscopy. The laparoscopic surgery included unilateral cystectomy in 46 cases, adnexectomy in 31 cases, remaining ovaries in 35 cases, radical surgery in 9 cases. The operating time was 15～100 min, 30～126 min, 40～120 min， mean of 61.97 min, 77.14 min, 81.11 min. The bleeding volume was 5～150 ml， 10～100 ml, 40～150 ml, mean of 65.78 ml， 59.86 ml, 100.56 ml. No serious complication occurred. In the 92 cases followed up, 31 out of 51 patients with dysmenorrhoea completely released from the symptoms and 11 improved, the effective rate is 82.3%. 21 out of 45 infertile patients were impregnated, the cumulative pregnancy rate was 46.7%. Conclusions: Laparoscopic operations, characterized by minimal invasion, rapid postoperative recovery and clinical efficacy, can be used in the treatment of pelvic endometriosis, especially associated with infertility.

Key words: laparoscopic operation; severe endometriosis; infertility

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是一種常見(jiàn)的婦科良性腫瘤，在生育年齡的女性中發(fā)病率為10%～15%，近年仍呈上升趨勢(shì)。隨著腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下檢查+活檢成為診斷和治療內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)，而重度內(nèi)異癥因病變廣泛、粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)異常而成為腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)，本文回顧性分析比較了我院自2004年5月～2008年5月腹腔鏡下治療子宮內(nèi)膜異位癥共540例，其中重度子宮內(nèi)膜異位癥(RAFS分期ⅢⅣ期)121例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2004年5月～2008年5月，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院540例子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)腹腔鏡治療，其中Ⅲ期、Ⅳ期重度卵巢型內(nèi)異癥患者121例為研究對(duì)象，平均年齡36歲(最小20歲，最大49歲)。均有術(shù)中按RAFS分期[1](美國(guó)生育學(xué)會(huì)1985年修訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行臨床評(píng)分及分期：Ⅲ期67例，Ⅳ期54例。

1.2手術(shù)方法所有患者均用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，采用頭低腳高15～20°膀胱截石位，安放舉宮器，臍部10 mm Trocar穿刺，置入鏡頭，常規(guī)取2、3、4穿刺孔[2]。先探查盆腔，按照RAFS分期，首先檢查子宮直腸窩，雙側(cè)輸卵管，雙側(cè)卵巢，腹膜表面,膀胱反折腹膜，子宮體等。

1.2.1粘連分離及病灶電燒重度內(nèi)異癥病例中，大多數(shù)患者子宮直腸窩封閉，除內(nèi)異癥囊腫粘連與子宮后壁外，腸管的粘連也占了很大一部分。對(duì)于卵巢囊腫的分離，可采用鈍性分離的方法，將粘連的卵巢或輸卵管自子宮后壁撕剝。對(duì)于膜狀、條索狀或薄而無(wú)血管的粘連可用單極電鉤處理，但對(duì)于致密的粘連，應(yīng)該盡量避免電鉤分離。粘連致密的腸管，可采用超聲刀進(jìn)行分離，超聲刀具有分割和止血的作用，并且對(duì)周?chē)M織的損傷極小，不易損傷到輸尿管、腸壁等脆弱臟器。對(duì)不孕癥者,在做粘連松解術(shù)后,行輸卵管通液術(shù),觀察輸卵管通暢度。

1.2.2單純囊腫剝除對(duì)直徑<3 cm的異位囊腫,分離周?chē)尺B后,卵巢表面電凝或直接剪開(kāi)卵巢達(dá)囊腫壁,分離卵巢與囊腫,必要時(shí)穿刺囊腫,吸出巧克力囊液 ,將囊壁剝下。對(duì)直徑≥3 cm的異位囊腫,盡可能分離周?chē)尺B后,根據(jù)欲保留卵巢的大小,將部分卵巢及囊壁切除,卵巢切緣不縫合卵巢成型。

1.2.3單附件切除者Liga Sure處理切斷單側(cè)卵巢骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部。

1.2.4根治性手術(shù)Liga Sure處理切斷患側(cè)的骨盆漏斗韌帶，圓韌帶，保留卵巢側(cè)的卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及圓韌帶，雙側(cè)附件切除者則切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶。Liga Sure處理雙側(cè)側(cè)闊韌帶至其根部，暴露出雙側(cè)子宮峽部的子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝電凝子宮血管后，切斷，超聲刀沿宮頸管向下切斷雙側(cè)主韌帶，沿舉宮杯環(huán)形切開(kāi)陰道穹窿，同時(shí)切斷雙側(cè)骶韌帶，標(biāo)本自陰道取出，腹腔鏡下連續(xù)扣鎖縫合陰道壁。術(shù)畢均用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔,徹底止血,常規(guī)放置透明質(zhì)酸鈉防止盆腔粘連。

1.3術(shù)后治療及隨訪保留生育功能手術(shù)或卵巢功能手術(shù)的患者，若無(wú)生育要求，則術(shù)后使用4～6個(gè)月曲普瑞林注射液3.75 mg，皮下注射，每28天一次或口服孕三烯酮,一周兩次，2.5 mg/次，口服4～6個(gè)月。根治性手術(shù)患者未使用藥物。術(shù)后采用門(mén)診隨訪及電話隨訪的形式，術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪3次，后每半年隨訪一次，至術(shù)后3年。隨訪率達(dá)76% 。

2結(jié)果

121例重度內(nèi)異癥患者通過(guò)腹腔鏡成功完成手術(shù), 46例行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)(單側(cè)19例,雙側(cè)12例), 異位病灶電凝或內(nèi)凝術(shù)61例,同時(shí)行粘連松解術(shù)42例,輸卵管通液術(shù)47例,雙側(cè)輸卵管通暢23例,單側(cè)通暢18例,雙側(cè)阻塞6例。

2.1手術(shù)情況121例患者中，行保留生育功能手術(shù)者77例，其中單純囊腫剝除者46例，單附件切除者31例;保留卵巢功能手術(shù)(全子宮+單附件切除)35例;根治性手術(shù)(全子宮+雙側(cè)附件切除)9例，三種手術(shù)手術(shù)時(shí)間分別為15～100 min、30～126 min、40～120 min，平均分別為61.97 min、77.14 min、81.11 min。術(shù)中出血量分別為5～150 ml、，10～100 ml、40～150 ml，平均分別為65.78 ml、59.86 ml、100.56 ml。術(shù)后有45例體溫升高,其中高于38℃1例,均于術(shù)后2～3 d恢復(fù)正常。術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)正常飲食及起床活動(dòng),術(shù)后住院3～5 d,于術(shù)后1～2周恢復(fù)正常工作,本組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2妊娠情況121例患者中，行保留生育功能手術(shù)者77例,其中有生育要求的45例中11例妊娠,妊娠率24.2%。

2.3隨訪情況121例重度子宮內(nèi)膜異位癥患者隨訪3年,痛經(jīng)51例中31例痛經(jīng)癥狀消失,11例明顯減輕,總有效率為82.3%。

3討論

內(nèi)異癥是目前常見(jiàn)的婦科疾病之一,近年發(fā)病率明顯的升高。文獻(xiàn)報(bào)道,在婦科剖腹手術(shù)中,約有5%～15%患者發(fā)現(xiàn)此病;因不孕癥而行腹腔鏡檢查的患者中, 12%～48%有內(nèi)異癥存在[3]。對(duì)內(nèi)異癥的治療采用手術(shù)的方法，祝育德等[4]對(duì)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的兩種術(shù)式進(jìn)行比較,結(jié)果表明,從手術(shù)出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等方面,腹腔鏡優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)治療和診斷子宮內(nèi)膜異位癥已成為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

3.1重度內(nèi)異癥腹腔鏡下行根治性手術(shù)的安全性子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡手術(shù)是分離腸管與直腸窩粘連的安全有效工具，此法分離子宮直腸窩具有安全、高效等優(yōu)點(diǎn)[5]。對(duì)于痛經(jīng)嚴(yán)重或需要切除子宮的患者，應(yīng)該分離粘連至骶韌帶以下，目的是可切除骶韌帶病灶或切斷骶韌帶。本組121例重度內(nèi)異癥行腹腔鏡手術(shù)當(dāng)中行保留生育功能手術(shù)者77例，其中單純囊腫剝除者46例，單附件切除者31例;保留卵巢功能手術(shù)35例;根治性手術(shù)9例。沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥,因此腹腔鏡手術(shù)治療重度內(nèi)異癥是安全、有效的。

3.2重度內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)對(duì)不孕的治療效果腹腔鏡手術(shù)是內(nèi)異癥合并不孕的首選治療方法。手術(shù)不僅可以去除病灶、分離粘連、恢復(fù)解剖,而且術(shù)中使用大量生理鹽水沖洗, 常規(guī)放置透明質(zhì)酸鈉防止盆腔粘連,可去除盆腔局部對(duì)精子、卵巢和受精卵有毒害作用的免疫因子及自由基等,有助于生育。研究表明,腹腔鏡可明顯提高輕中度內(nèi)異癥不孕患者的妊娠率[6]。本組中患者術(shù)畢均用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔,有生育要求的45例中21例妊娠,妊娠率46.7%。

3.3重度內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)對(duì)痛經(jīng)和盆腔疼痛的治療效果內(nèi)異癥的疼痛與局部前列腺素升高、盆腔血管擴(kuò)張、經(jīng)血逆流、粘連牽扯、異位囊腫囊內(nèi)出血或破裂及病灶浸潤(rùn)度有關(guān)[7]。腹腔鏡去除內(nèi)異癥病灶,可有效緩解疼痛。本組51例痛經(jīng)者治療后痛經(jīng)癥狀消失31例,明顯減輕11例,總有效率為82.3%。我們體會(huì)腹腔鏡手術(shù)治療重度子宮內(nèi)膜異位癥安全、有效、恢復(fù)快,尤其對(duì)合并不孕癥患者,既可明確診斷,又可同時(shí)治療,提高妊娠率。同時(shí)術(shù)后使用4～6個(gè)月曲普瑞林注射液3.75 mg，皮下注射，每28天一次或口服孕三烯酮一周兩次，2.5 mg/次，口服4～6個(gè)月,可有效提高治療效果。

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