付費方式越科學(xué)，留下的灰色地帶就越小。

醫(yī)院的付費，不像以前那么簡單了

(10月9日)，浙江省醫(yī)保局發(fā)布《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法(征求意見稿)》(下稱《暫行辦法》)表示，浙江省所有基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)，實施簡稱DRGs結(jié)合點數(shù)付費的，都將執(zhí)行此《暫行辦法》。

據(jù)了解，浙江省醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布DRGs標準，各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門計算所轄區(qū)域DRGs點數(shù)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門計算點值，并與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

什么是DRGs點數(shù)付費

要了解點數(shù)付費，就要知道與DRGs點數(shù)付費相關(guān)的一連串付費方式。

實際上，追溯歷史文件會發(fā)現(xiàn)，我國幾乎所有的醫(yī)改文件都將支付方式改革作為重要內(nèi)容。最早的是1998年職工醫(yī)保改革的配套文件《關(guān)于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》。

與DRGs相關(guān)的是2017年國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確規(guī)定從2017年起，推行以病種付費為主的多元復(fù)合式付費方式，到2020年按項目付費所占比例明顯下降。

在付費方式改革探索中，最早期是單病種付費，即通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標準。

但是這種方式自身存在缺陷。

第一，單病種付費僅能覆蓋有限的病種，如果要覆蓋全部的醫(yī)療種類，至少要談判上萬個病種，一個一個談，這在現(xiàn)實中沒有可操作性。

第二，容易誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的道德風險，可能將原始的主動控制成本、提高資源配置效率的改革初衷異化為選擇病人、降低服務(wù)標準等情況。

因此DRGs付費應(yīng)運而來，DRGs根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500至600 個診斷相關(guān)組。

它可以克服單病種付費所存在的問題，將絕大多數(shù)疾病納入DRGs，實現(xiàn)全病種覆蓋，有效規(guī)避醫(yī)療機構(gòu)在單病種付費下的選擇病人行為。

此外，也有效減少了病組數(shù)量，更符合醫(yī)保的管理能力，但是，其技術(shù)復(fù)雜性限制了其應(yīng)用的范圍和適用性。

DRGs點數(shù)付費在DRGs的基礎(chǔ)上優(yōu)化和細化，通過基準點數(shù)和差異系數(shù)等，有進一步體現(xiàn)不同地區(qū)不同醫(yī)院的收費水平差異等特點。

因為每個醫(yī)院的醫(yī)療成本都并不完全相同，尤其是復(fù)雜的疾病，就像三級醫(yī)院的醫(yī)療費用往往是高于二級醫(yī)院和一級醫(yī)院，DRGs點數(shù)付費就可以體現(xiàn)這種差異。

點數(shù)付費怎么用

浙江省能夠全省鋪開，或許是因為有金華市這一DRGs付費試點城市，金華市也正用到了DRGs點數(shù)付費法，從金華市的實施中，我們也可以看到浙江省的DRGs點數(shù)付費將如何運行。

據(jù)了解，金華市在DRGs進行疾病分組的基礎(chǔ)上引入了點數(shù)法，將病組、床日、項目等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)確定每個點的實際價值，各醫(yī)療機構(gòu)按實際總點數(shù)價值進行費用撥付清算。

具體分為四步：

第一步，進行總額預(yù)算，控制基金支出增長率;

第二步，采用疾病診斷分組(DRGs)技術(shù)確定病種分組，按成本確定點數(shù);

第三步，按醫(yī)療服務(wù)點數(shù)合理分配預(yù)算基金;

第四步，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行考核，遏制過度醫(yī)療，防范服務(wù)不足。

其中第二步是點數(shù)發(fā)揮作用的關(guān)鍵，由基準點數(shù)和差異系數(shù)來確定各DRG病組的點數(shù)。

根據(jù)《暫行辦法》，各DRG的基準點數(shù)=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用×100;

差異系數(shù)可按醫(yī)院等級、人頭人次比、個人負擔水平、歷史發(fā)生費用等依據(jù)進行設(shè)定，具體方法由設(shè)區(qū)市結(jié)合實際確定。

住院過程完整的某病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準點數(shù)×DRG差異系數(shù)。

有了這些數(shù)據(jù)，就能夠?qū)⑨t(yī)院間差異通過點數(shù)體現(xiàn)在DRG分組里，避免了按照醫(yī)院等級設(shè)定差異系數(shù)的一刀切做法導(dǎo)致的不合理，更為妥善地解決了不同醫(yī)院不同病組之間的成本差異問題。

但是實際上，DRG點數(shù)付費法仍存在不那么盡如人意的地方。

因為這一方法是以醫(yī)院歷史成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進行計算，如金華市，共收集了18個月內(nèi)21萬個樣本病例的住院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和病案數(shù)據(jù)，但是我國缺乏相應(yīng)真實的成本信息，歷史數(shù)據(jù)的真實性和可靠性也有待考量。

但是從整體趨勢來看，醫(yī)院的付費都在朝著科學(xué)控費、嚴格控費的方向發(fā)展，和耗材帶量采購的大幅降價相比，DRGs付費試點的效果并沒有那么快速和明顯，但帶量采購?fù)粋€周期只涉及幾個耗材品種，而DRGs付費一旦鋪開，將直接波及一大批耗材和設(shè)備。

耗材、檢驗檢查等將由收入來源變成成本，醫(yī)院和醫(yī)生也會主動規(guī)范診療行為，合理控制藥品和耗材的開銷，這將對藥品耗材商以及醫(yī)用設(shè)備廠商帶來明顯的影響。

【來源：賽柏藍器械 整理：巧克力】